回避申请书是因司法工作人员与案件的特殊关系而向法院提出其回避的申请书，包括申请人、被申请人、请求事项和理由等部分。

申请人：

被申请人：姓名、性别、工作单位及职务、参与本案工作的职务

请求事项及理由：（据悉，×××与本案×××系×××关系，为避免本案不公正处理，现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第２８条的规定，申请×××回避。）望批准。

　　此致

×××人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：（签名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日