职工工伤待遇申请表

 

单位名称(申请人)：        申请时间：      编号：

 

填  表  说  明

 

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为直系亲属，须提供直系亲属证明。

3、编号由受理的工伤保险经办机构填写。

4、申请何种待遇，请在该待遇名称前的c中打a。

5、申请工伤待遇应提交工伤认定结论、工伤(亡)职工身份证的复印件。

   其中：

a.                      申请医疗费报销的，应同时提交病历、医疗机构医药费清单、发票、就近抢救或转外就医的批准证明。旧伤复发的还应提交旧伤复发确认结论。

b.                      申请 (二) 至 (八) 项的，应同时提交工伤职工有效的劳动能力鉴定结论。

c.                      申请辅助器具配置费的，应同时提交辅助器具配置确认结论。

d.                        申请供养亲属抚恤金的，应同时提供供养证明和供养者有效身份证明；对于因丧失劳动能力享受抚恤金还应提交丧失劳动能力鉴定结论。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

职工工伤(亡)待遇支付审批表

编号：

注：本表一式三份，工伤保险经办机构、用人单位和职工直系亲属各一份。

 

填 写 说 明

 

一、《工伤认定申请登记表》、《职工因工劳动能力鉴定申请登记表》、《职工因工确认项目申请登记表》：

1、登记号栏----登记号为十四位阿拉伯数字(××××××××××××××)，前五位累计申请总序号，第六至九位为年号，第十位为分类号(1表示工伤认定，2表示因工鉴定，3表示确认项目)，后四位为当年申请排序号。手工填表时仅填当年序号。

举例：09876200720145

09876表示为该申请累计是第9876位，2007表示为2007年提出的申请，2为因工鉴定，0145表示为该申请是2007年第145位。

2、申请者栏----用人单位申请填“单位”，被鉴定(确认)者或其家属申请填“伤者”，经办机构申请填“经办”。

3、对于不予受理(或撤诉)的，应在备注栏内注明。

4、其他表格的登记号均为相应登记表的登记号。

5、认定结论栏----以希腊字母Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ分别代表工伤、视同工伤、不是工伤，以阿拉伯数字代表该类的第几项。

举例：Ⅰ-4表示职业病被认定为工伤的。

      Ⅱ-2表示抢险救灾被认定为视同工伤。

二、《事故报告登记表》：

1、报告人姓名栏----为电话报告者或送达书面报告者的姓名。

2、用人单位栏----为受伤害职工被雇佣的单位。

3、受理人栏----为接待人的姓名。

三、《工伤认定申请材料补正通知书》、《工伤认定申请不予受理通知书》、《工伤认定申请受理通知书》：

括号空格内，用人单位提出申请的，填写受伤害职工的姓名，职工个人或其直系亲属、工会提出申请的，可以不填。

四、《工伤认定决定书》：

1、编号----为市(或县)名加认定加十二位阿拉伯数字(××认定××××××××××××)，前四位为累计认定总序号，中间四位为年号，后四位为当年认定序号。

2、发生事故时间栏----职业病申请工伤认定的，按其提供的职业病证明书确定诊断(鉴定)时间填写。

3、伤害情况栏----简述此次事故经过、原因、伤害部位、伤害程度等。

4、诊断结论栏----填写受伤后，工伤认定决定书作出前，医疗机构对受伤害者此次事故作出的临床诊断。

八、《职工工伤(亡)待遇支付审批表》：

1、支付额栏----为符合工伤保险政策规定应支付的金额。

2、对于未发生或不发生的栏目，不需要填写。