民事申诉状

申诉人：

申诉人因××××××一案，不服×××人民法院×××字×××号民事判决（或裁定），现提出申诉。

申诉的事实与理由：

 

此致

×××××人民法院

                                     申诉人：（签名或盖章）

                                            年   月   日

注：民事申诉状是民事案件的当事人及其法定代理人，对已经发生法律效力的判决、裁定不服，向原审人民法院或上级人民法院提出复查纠正的诉讼文书。它包括首部、正文和尾部三部分。