工伤认定申请表

姓名:           性别:          出生年月:      年   月

身份证号码:                    是否参加工伤保险:

用人单位:

单位地址:

法定代表人(或负责人):

事故发生时间:

事故发生原因:

人员伤害程度:

                                  申请人:

备注：提请工伤申请时应提交下列材料：

(一)工伤认定申请表。

(二)           与用人单位存在劳动关系的证明材料。

(三)           工伤报告和医疗诊断证明有关材料。

(四)           身份证明（身份证复印件）和其它有关材料。

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工 伤 认 定 申 请 表

申请人：     

受伤害职工：     

申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：    

邮政编码：  

联系电话：   

填表日期：